醫(yī)院信息系統(tǒng)從大規(guī)模建設(shè)起，到現(xiàn)在已將近20年。目前，大多數(shù)醫(yī)院幾乎都面臨相同的問(wèn)題，即現(xiàn)有信息系統(tǒng)已不能滿足信息系統(tǒng)的三大用戶群體（管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者）的需求，甚至怨聲載道。那么，是徹底重新論證、遴選、更新HIS，還是在原有的系統(tǒng)上進(jìn)行升級(jí)改造？這就成了醫(yī)院管理者，尤其是信息中心主任的艱難抉擇。

       我們空軍總醫(yī)院在這個(gè)問(wèn)題上的矛盾異常突出，尤其是門(mén)診信息系統(tǒng)。我們采取的是在原有系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，經(jīng)過(guò)2015-2016年近兩年的時(shí)間，在北京天健公司的配合下，幾近完美地解決了原有系統(tǒng)存在的問(wèn)題，得到了各方的認(rèn)同，取得了超出預(yù)期的效果。

 我們?yōu)槭裁醋邇?yōu)化升級(jí)的路子？ 

       對(duì)另選新系統(tǒng)和優(yōu)化升級(jí)原系統(tǒng)兩條路子，我們進(jìn)行了充分的調(diào)研論證，最終確定走優(yōu)化升級(jí)的路子，主要考慮三個(gè)因素。

       一是相對(duì)一致的軍隊(duì)醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)模式需要相對(duì)一致的信息系統(tǒng)。全軍統(tǒng)一陸續(xù)下發(fā)的各業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)上報(bào)和上級(jí)來(lái)院檢查所帶的數(shù)據(jù)提取軟件、正在推進(jìn)的軍隊(duì)醫(yī)院電子病歷共享平臺(tái)，全部基于“軍字一號(hào)”的基礎(chǔ)平臺(tái)，不需要也不允許另外開(kāi)發(fā)接口軟件，這樣既能降低全軍醫(yī)院推進(jìn)信息化的成本，也保證了“軍字一號(hào)”運(yùn)行以來(lái)的數(shù)據(jù)的繼承性、完整性和延續(xù)性,以及數(shù)據(jù)上報(bào)與信息共享的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性。

       二是“軍字一號(hào)”工程整體架構(gòu)依然具有先進(jìn)性和合理性。雖然“軍字一號(hào)”工程從研發(fā)到現(xiàn)在已經(jīng)有二十余年，但其整體架構(gòu)的先進(jìn)性和合理性經(jīng)受了時(shí)間的檢驗(yàn)，依然被行業(yè)所認(rèn)同，行業(yè)內(nèi)有很多HIS都不同程度地有“軍字一號(hào)”的影子。

       三是我們信息中心工程師對(duì)“軍字一號(hào)”的數(shù)據(jù)庫(kù)、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、開(kāi)發(fā)工具很熟悉，優(yōu)化升級(jí)過(guò)程可控，后續(xù)的維護(hù)有保障。全新的更替系統(tǒng)，會(huì)涉及到新的數(shù)據(jù)庫(kù)和開(kāi)發(fā)工具等信息技術(shù)，信息中心工程師的培養(yǎng)周期會(huì)比較長(zhǎng)。雖然有的醫(yī)院走信息服務(wù)外包的路子，但對(duì)于核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，還是應(yīng)該牢牢地掌握在醫(yī)院信息中心手中。另外，用戶群體熟悉并習(xí)慣“軍字一號(hào)”的界面和操作風(fēng)格，選擇升級(jí)優(yōu)化會(huì)大大降低二次培訓(xùn)的難度和成本。

 我們?cè)谀男┓矫孀隽藘?yōu)化升級(jí)？ 

       我們首先確立了優(yōu)化升級(jí)的原則和目標(biāo)，就是要：符合原國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中有關(guān)門(mén)診信息系統(tǒng)的建設(shè)要求；符合“軍字一號(hào)”工程門(mén)診部分的建設(shè)要求，覆蓋“軍字一號(hào)”工程門(mén)診部分的全部功能；覆蓋空軍總醫(yī)院原有門(mén)診系統(tǒng)中自主開(kāi)發(fā)的全部功能；滿足醫(yī)院在醫(yī)療、科研、管理等方面的客戶化需求；通過(guò)設(shè)計(jì)接口，實(shí)現(xiàn)與相關(guān)系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接。

       優(yōu)化升級(jí)的范圍邊界確定為：與門(mén)診業(yè)務(wù)緊密相關(guān)的，以門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)、發(fā)藥、門(mén)診醫(yī)生工作站為主體的11個(gè)子系統(tǒng)、12個(gè)接口。實(shí)際升級(jí)優(yōu)化中對(duì)各子系統(tǒng)根據(jù)用戶職能進(jìn)行了整合和拆分。最終完成客戶化大大小小的各種需求千余項(xiàng)，可以稱得上是對(duì)“軍字一號(hào)”工程的“精雕細(xì)刻”。

       客戶化的需求最初是按各子系統(tǒng)分別提出的，現(xiàn)在，從更宏觀一點(diǎn)的角度，大體上分為以下幾個(gè)方面：

       1.安全性上進(jìn)行了“加固”

       登錄用戶調(diào)整成表級(jí)用戶，以角色為單位進(jìn)行模塊級(jí)菜單授權(quán)，數(shù)據(jù)庫(kù)訪問(wèn)用戶與產(chǎn)品使用用戶分離，避免以往登錄用戶可直接訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)，既對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)安全造成威脅，也容易出現(xiàn)統(tǒng)方等違規(guī)和泄密行為。新系統(tǒng)對(duì)掛號(hào)等功能采用同一時(shí)間只能在一處登錄，避免因用戶口令泄露而造成的內(nèi)部違規(guī)搶掛緊俏號(hào)源的情況。產(chǎn)品發(fā)布自動(dòng)升級(jí)更新機(jī)制、客戶端運(yùn)行版本日志跟蹤機(jī)制、系統(tǒng)錯(cuò)誤跟蹤機(jī)制和模塊用戶監(jiān)控日志，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)版本更新同步一致、系統(tǒng)錯(cuò)誤和用戶異常行為可追溯。

       2.流程上進(jìn)行了梳理和優(yōu)化

       與分診叫號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行深入對(duì)接，實(shí)現(xiàn)門(mén)診診療“看一等二”模式，診區(qū)秩序大為改觀。完全配合通柜式管理，整合掛號(hào)、收費(fèi)功能為一體，并且實(shí)現(xiàn)掛號(hào)費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)整體結(jié)賬，既充分發(fā)揮了窗口的功能，提高了病人的就診效率，也簡(jiǎn)化了收費(fèi)掛號(hào)員的工作。取消未就診病人退號(hào)審簽手續(xù)，只要沒(méi)有診療記錄，病人可直接辦理退號(hào)，退號(hào)時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行判別。持診療卡并充值預(yù)交金的病人，可在診間付費(fèi)，大大方便了如口腔科、正骨科、理療科等需要多次診療的病人。在預(yù)約通知單、掛號(hào)條、發(fā)票、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單、處方、自助繳費(fèi)憑條等紙質(zhì)單據(jù)上，大量增加導(dǎo)引提示，引導(dǎo)病人有序就診。藥品系統(tǒng)解決了藥品整單請(qǐng)領(lǐng)出庫(kù)，分多單入庫(kù)或者多單請(qǐng)領(lǐng)出庫(kù)、整單入庫(kù)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了物隨賬到，優(yōu)化了藥品出入庫(kù)管理流程。

       3.對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了充分的邏輯校驗(yàn)

       醫(yī)生接診，系統(tǒng)首先要強(qiáng)制下診斷，這是后續(xù)繼續(xù)診療的基礎(chǔ)，也是是否可以退號(hào)的依據(jù)。根據(jù)診斷，聯(lián)合其他信息，系統(tǒng)可以自動(dòng)判定如：是否是走生育保險(xiǎn)的病人等情況，避免出現(xiàn)醫(yī)保拒付。病人退藥時(shí)，藥師不再需要翻大量的歸檔紙質(zhì)處方就能完成在系統(tǒng)中退藥，退費(fèi)時(shí)根據(jù)退藥標(biāo)志判斷是否可以退費(fèi)。檢查、檢驗(yàn)也解決了以往“見(jiàn)章就做”可能產(chǎn)生的漏洞，而且退費(fèi)時(shí)與退藥情況也采用類似的方式。

       4.功能方面進(jìn)行了大量的擴(kuò)充

       功能擴(kuò)充了很多，這里列舉幾個(gè)有代表性的實(shí)例：

       （1）建立了統(tǒng)一的號(hào)源池，實(shí)現(xiàn)了多途徑分時(shí)段門(mén)診預(yù)約登記和預(yù)約掛號(hào)，病人可像乘飛機(jī)選座位一樣選擇就診時(shí)段。支持診間預(yù)約、出院病人門(mén)診預(yù)約、窗口或自助機(jī)預(yù)約等十余種預(yù)約方式。

       （2）在掛號(hào)時(shí)自動(dòng)關(guān)聯(lián)以往就診記錄，由掛號(hào)員按照既定規(guī)則，采用關(guān)聯(lián)的方式，分散合并ID號(hào)。

       （3）藥房系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了分級(jí)分線用藥管理、藥師對(duì)醫(yī)生的處方點(diǎn)評(píng)功能。藥庫(kù)和藥局均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)ARIMA模型，根據(jù)上期和同期出庫(kù)量預(yù)測(cè)消耗量生成采購(gòu)和請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃，藥庫(kù)到藥局支持分車(chē)發(fā)藥。

       （4）支持醫(yī)生使用醫(yī)囑套餐和模板，支持治療科室使用計(jì)費(fèi)套餐。醫(yī)生開(kāi)具檢查、檢驗(yàn)以及處方時(shí)，就像住院醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑一樣，逐條開(kāi)具即可，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)預(yù)定規(guī)則，自動(dòng)分別生成合格的處方和檢驗(yàn)檢查單。

       （5）為加強(qiáng)管理，系統(tǒng)增加了停診補(bǔ)診功能，增加了黑名單管理。

       （6）系統(tǒng)還融入了大量醫(yī)保、軍隊(duì)醫(yī)改等政策性限制條件，規(guī)范了醫(yī)療行為。

       （7）門(mén)診醫(yī)生站還實(shí)現(xiàn)了支持門(mén)診醫(yī)生全方位瀏覽查詢患者在本院的過(guò)往醫(yī)療信息，如住院病歷、醫(yī)囑、體檢報(bào)告、過(guò)往處方、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告及圖像等。

       （8）針對(duì)“軍字一號(hào)”困擾醫(yī)院多年的門(mén)診相關(guān)治療科室和輔診科室的處置治療項(xiàng)目的二次計(jì)費(fèi)問(wèn)題，新系統(tǒng)開(kāi)發(fā)了相應(yīng)模塊，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行做了很好的補(bǔ)充。

       5.系統(tǒng)采用了大量的靈活配置

       系統(tǒng)設(shè)置了系統(tǒng)級(jí)、科室級(jí)、用戶級(jí)等參數(shù)配置近千項(xiàng)，一方面使系統(tǒng)更易推廣，另一方面也方便了醫(yī)院管理模式的隨時(shí)調(diào)整。比如：分級(jí)分線用藥功能是否開(kāi)啟？哪些專業(yè)開(kāi)啟？都可以通過(guò)參數(shù)控制到每個(gè)科室、每名醫(yī)生和每種藥物。再比如，因系統(tǒng)給醫(yī)生的各種提示信息比較多，如合理用藥監(jiān)測(cè)功能，醫(yī)生可以根據(jù)具體情況隨時(shí)做個(gè)性化的自行關(guān)閉和開(kāi)啟。

 優(yōu)化升級(jí)后取得了哪些成效？ 

       優(yōu)化升級(jí)的成效是巨大的，用戶體驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都充分印證了這個(gè)結(jié)果。主要的成效體現(xiàn)在：

       1.醫(yī)療效率得到大幅度提升。

       本次升級(jí)優(yōu)化后，門(mén)診掛號(hào)從翻屏找號(hào)表變成可按科室、專業(yè)、號(hào)類的拼音字頭檢索號(hào)表；門(mén)診收費(fèi)不再錄入任何手工計(jì)價(jià)項(xiàng)目；門(mén)診醫(yī)生有各種模板和套餐、“盲開(kāi)”處方和各種檢驗(yàn)檢查單、復(fù)制處方、協(xié)定處方、默認(rèn)藥品單次用量、單日最大用量、用藥頻率和用藥途徑等等功能；門(mén)診藥房有按照藥品分類、藥架、品種、貴重藥等多種盤(pán)點(diǎn)方式，效率的提升是巨大的。

       過(guò)去，一些重點(diǎn)?？撇荒馨磿r(shí)下班是經(jīng)常的，藥房很少每月做盤(pán)點(diǎn)，收費(fèi)掛號(hào)處排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象很?chē)?yán)重，現(xiàn)在這種現(xiàn)象已經(jīng)不存在了。我們做了一些簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)升級(jí)優(yōu)化后，門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)效率提高了近30%；門(mén)診醫(yī)生診療效率平均提高在20%以上。

       2.門(mén)診完全實(shí)現(xiàn)“無(wú)紙化”，門(mén)診信息實(shí)現(xiàn)完整記錄。

       這個(gè)“無(wú)紙化”的概念不是完全沒(méi)有紙張，而是沒(méi)有游離在信息系統(tǒng)之外的紙質(zhì)信息存在。過(guò)去手工加號(hào)條滿天飛，因此“號(hào)販子”倒號(hào)門(mén)檻低，倒號(hào)行為非常猖獗；手工計(jì)價(jià)單滿天飛，既容易出現(xiàn)錯(cuò)收、漏收的情況，也成了制約自助繳費(fèi)機(jī)應(yīng)用的主要障礙。各種治療單、服藥單、輸液?jiǎn)蔚鹊?，也全部?shí)現(xiàn)了電子化。

       3.醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量得到全面提升。

       過(guò)去，因?yàn)獒t(yī)生對(duì)病人在本院的過(guò)往醫(yī)療信息不了解，對(duì)醫(yī)療和醫(yī)保等相關(guān)政策和規(guī)范掌握不夠清晰，導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)程存在瑕疵。醫(yī)療過(guò)程記錄不完整，曾導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛舉證時(shí)出現(xiàn)被動(dòng)；醫(yī)保拒付也時(shí)有發(fā)生。現(xiàn)在，系統(tǒng)融合了大量的醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)保和軍隊(duì)醫(yī)改政策、合理用藥規(guī)范等提示和限制功能，既避免了以上情況的發(fā)生，也避免了醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門(mén)為撇清責(zé)任而出現(xiàn)的矛盾。從近一年的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)來(lái)看，門(mén)診醫(yī)保拒付幾近為零。

       通過(guò)對(duì)門(mén)診信息系統(tǒng)的優(yōu)化升級(jí)，“軍字一號(hào)”工程煥發(fā)出新的活力，增強(qiáng)了生命力；為后續(xù)即將實(shí)施的掌上醫(yī)院、醫(yī)護(hù)患APP、多種支付方式創(chuàng)造了良好的條件；也為即將深入推進(jìn)的軍改、醫(yī)改奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我院成功的做法，可為同類醫(yī)院提供有益借鑒。